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－選んでください－No.001 青山　義明No.002 浅見　理美No.003 荒井　寿彦No.004 有冨　誠一郎No.005 飯塚　昭三No.006 石川　真禧照No.007 石田　徹No.008 伊藤　忍No.009 井上　茂幸No.010 今宮　雅子No.012 大内　明彦No.013 大谷　達也No.014 奥山　文彦No.015 尾張　正博No.016 貝島　由美子No.017 笠原　一輝No.018 片野　康一No.019 北島　滋穂No.020 熊谷　睦No.022 左近　俊彦No.023 島村　元子No.025 高橋　アキラNo.026 高橋　浩司No.027 高橋　二朗No.028 高平　高輝No.029 竹下　恵一郎No.030 田中　康二No.031 谷川　潔No.032 段　純恵No.033 長野　正和No.034 長谷川　俊也No.035 秦　直之No.036 原田　了No.037 日野　直樹No.038 平出　ヒロシNo.039 平松　秀樹No.040 廣本　泉No.041 藤野　太一No.042 松本　雅弘No.043 水野　智之No.044 皆越　和也No.045 御堀　直嗣No.046 三好　正巳No.047 茂木　康之No.048 両角　岳彦No.050 吉田　知弘No.999 島下 泰久

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イベント名（シリーズ名）（必須）

開催日（シリーズ開催の場合は最終戦の日を入れてください）（必須）

開催場所（シリーズ戦は主な会場を記入してください）（必須）

希望用品（数量を指定してください。不要なものは0を選択）（必須）
・マスク（50枚/箱）× —以下から選択してください—0箱1箱2箱3箱4箱5箱6箱7箱8箱9箱10箱

・消毒液（500ml/本）× —以下から選択してください—0本1本2本3本4本5本6本7本8本9本10本

・ハンドソープ（250ml/または450ml/本）× —以下から選択してください—0本1本2本3本4本5本6本7本8本9本10本

・ペーパータオル（200枚x30パック/箱）× —以下から選択してください—0箱1箱2箱

送付先（いずれかを選択）（必須）
主催者or会場会員自宅

主催者または会場の住所（主催者・会場へ送付する場合に記入）
名称
郵便番号
住所1
住所2
電話番号
担当者名

会員の住所（会員の自宅へ送る場合に記入）
会員氏名
郵便番号
住所1
住所2
電話番号

（お願い）JMSステッカーを同封しますので、現地または自宅で用品に貼付してください。

連絡事項（何かあれば記入してください）